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Tagung am 16.02.2002 zum Thema:
"Ulcus cruris, Diabetischer Fuß und Dekubitus in der täglichen Praxis".
Einführung in die Thematik

Herr Prof. Dr. P. Altmeyer:
Meine sehr geehrten Damen und Herren,

das Ulcus curis, der sogenannte diabetische Fuß und der Dekubitus, sind Volkskrankheiten, die häufig in der Bevölkerung vorkommen und sich durch einen regelmäßig langwierigen Krankheitsverlauf über Monate oder sogar Jahre auszeichnen. Selbst nach Abheilung ist der Patient engmaschig zu kontrollieren, da die Rezidivwahrscheinlichkeit sehr hoch ist. Studien konnten zeigen, daß immerhin in 50 % der Fälle Ulkuspatienten in einem Zeitraum von 5 Jahren entweder ein Rezidiv erleiden oder aber gar nicht erst eine Abheilung ihres Ulkusleidens erreichen. Diese international katastrophalen Zahlen waren für uns Anlaß genug, uns zu einer interdisziplinär besetzten Fortbildung heute morgen einmal zusammenzufinden, bei der neben Dermatologen auch Pflegespezialisten, Diabetologen und Chirurgen bzw. Gefäßchirurgen zusammengekommen sind. Einführend möchte ich Ihr Augenmerk auf ein Paar Problemfelder bei chronischen Wunden lenken.

Wesentlich bei der Behandlung chronischer Wunden ist es, zu diagnostizieren, warum eine Wunde nicht primär abheilt, sondern chronifiziert wird. Primär sind dabei die vaskulären Grunderkrankungen abzuklären. Lokale Störfaktoren oder gar Systemerkrankungen können jedoch auch zu einer prolongierten Heilung führen. Eine effiziente Diagnostik ist sicherlich erleichtert, wenn sie in spezialisierten Zentren durchgeführt wird. Dort können die spezialisierten Diagnoseschritte in großer Zahl und dadurch rationell durchgeführt werden.

Liegt die exakte Pathogenese fest, kann man sich entscheiden, ob eine Kausalerkrankung möglich ist, oder ob lediglich symptomatisch behandelt wird. Bei der symptomatischen Therapie sollte meines Erachtens nach primär ein konservativer Ansatz gewählt werden, erst bei einer Therapieresistenz auch gegenüber modernen Wundauflagen sollte ein operativer Ansatz gewählt werden. Gerade bei der operativen Sanierung der chronischen Wunden ist Grundvoraussetzung, daß die Grunderkrankung sauber diagnostiziert und soweit es geht, ausgeschaltet ist.

Die Behandlung chronischer Wunden hat heute sowohl in der Klinik als auch in der Praxis gewisse Probleme und Randbedingungen zu berücksichtigen. In den Kliniken wird zunehmend eine Verkürzung der Liegezeit gefordert. Dies wird endgültig relevant, wenn die DRG Regelung, also eine Fallpauschalenregelung in Kraft trifft. Auf der anderen Seite sind in den Praxen sinkende Budgets zu verzeichnen. Dies hat zufolge, daß auch der Zeitaufwand, der für den einzelnen Patienten möglich ist, herabgesetzt werden muß. Gerade bei der zeitaufwendigen Therapie der chronischen Wunden muß deshalb Wert auf größtmögliche Effizienz gelegt werden.

Und hier setzt unser neues Konzept an. Wir haben von der Klinik für Dermatologie und Allergologie im St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum eine schwerpunktmäßig in der Wundversorgung tätige Wundambulanz eingerichtet. Diese Wundambulanz versteht sich als Serviceeinrichtung für die Patienten, aber gerade auch für den niedergelassenen Arzt. Während der Niedergelassene früher lediglich die Möglichkeit hatte, bei therapieresistenten Wunden die Patienten in eine Klinik einzuweisen, wo es dann häufig zu Liegezeiten von 6, teilweise sogar 10 Wochen kam, besteht nun die Möglichkeit der Konsultation einer Wundambulanz.
Ziel der Wundambulanz ist es, Problemwunden in ihrer Pathogenese zu diagnostizieren. Falls möglich, sollten Ursachen eliminiert werden. Dies kann und soll ebenfalls möglichst ambulant geschehen. Gerade bei großen Ulzerationen kann es auch seitens des niedergelassenen Arztes wünschenswert sein, eine Wundverkleinerung durch die Wundambulanz oder auch durch die Klinik vornehmen zu lassen. Unser Konzept ist so, daß in der Wundambulanz die Reinigungsphase der Wunde und eventuell auch eine Verkleinerung durch spezielle konservative Therapiemaßnahmen erreicht wird. Falls dann noch ein Klinikaufenthalt erforderlich ist, sollte dies in erster Linie für invasive Eingriffe erforderlich sein. Das heißt, daß bereits unmittelbar nach der stationären Aufnahme bspw. eine Ulkuschirurgie erfolgen sollte. Die danach resultierenden Wundverhältnisse könnten dann noch in der Wundambulanz nachbehandelt werden und der Patient dann in die weitere ambulante Betreuung durch den niedergelassenen Arzt entlassen werden. Häufig ist auch nach einem Klinikaufenthalt noch ein kleineres Restulkus vorhanden, das dann beim niedergelassenen Kollegen weiter behandelt werden muß. Wie wir aber alle wissen, ist ein markstückgroßes Restulkus sicherlich organisatorisch wie auch finanziell vom Praxisbudget her einfacher zu handhaben als ein Gamaschenulkus.

Eine Wundambulanz ist insbesondere auch durch die Interdisziplinarität gekennzeichnet. Die ist bei uns gegeben durch eine enge Zusammenarbeit mit der Radiologie und auch der interventionellen Radiologie im Hause, so daß auch arteriell bedingte Ulzerationen minimal invasiv angegangen werden können. Derartige interventionelle Eingriffe werden stets in einer Konferenz besprochen mit der Gefäßchirurgie, deren Chef Herr Priv.-Doz. Dr. Mumme heute auch das abschließende Referat halten wird. Im ersten Abschnitt der heutigen Tagung wollen wir uns zunächst einmal mit dem breiten Spektrum chronischer Wunden beschäftigen und ich möchte meinem Oberarzt, Herrn Dr. Stücker bitten, mit den Ausführungen zu beginnen.