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Das therapieresistente Ulcus cruris ist polyätiologisch bedingt

M. Stücker, K.Harke, P. Altmeyer

Dr. Markus Stücker
Hintergrund und Fragestellung
Als häufigste Ursache des Ulcus cruris gilt mit über 75% der Fälle die chronische Veneninsuffizienz (z.B. O'Brien et al. 2000). In einem nicht selektionierten Kollektiv fanden sich in 77% der Fälle venös, in 4 % arteriell, in 9,5% gemischt venös-arterielle und in 9,5% andere Ursachen (Mayer et al. 1994). In einem derartigen Kollektiv heilen 49% der Ulcera innerhalb von 3 Monaten und 73% innerhalb eines Jahres ab. Betrachtet man nur die rein venös bedingten Ulzerationen, ist die Prognose mit 66% Abheilung in 3 Monaten und 78% Abheilung in einem Jahr günstiger. Während die Therapie des unkomplizierten Ulcus cruris in der Regel ambulant erfolgt, gelangen solche Ulzerationen zur stationären Aufnahme, die oft über Jahre oder Jahrzehnte durch eine ambulante Therapie nicht zur Abheilung gebracht werden konnten. In der vorliegenden Studie wurde nun untersucht, inwieweit sich die Ätiologie dieser besonders therapieresistenten Ulzerationen von einem nicht selektionierten Kollektiv unterscheidet.

Patienten und Methode
In einer prospektiven Studie wurden 101 konsekutive Patienten (Alter 74,6 ± 10,8 Jahre, 30 Männer, 71 Frauen) untersucht, die zur stationären Aufnahme wegen eines Ulkus am distalen Unterschenkel und/oder Fuß in die Klinik für Dermatologie der Ruhr-Universität Bochum eingewiesen worden waren. Eine chronische Veneninsuffizienz wurde anhand klinischer Kriterien und einer Untersuchung mittels Photoplethysmographie, direktionalem Doppler und Duplexsonographie diagnostiziert. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit wurde bei einem Knöchel-Arm Index unter 0,9 angenommen. Eine Vaskulitis wurde klinisch (z.B. petechiale Blutungen) und laborchemisch (z.B. Rheumafaktor, zirkulierende Immunkomplexe, antinukleäre Antikörper), ggf. bei entsprechendem klinischen Befund auch , histologisch (z.B. leukozytoklastische Vaskulitis) diagnostiziert. Eine relevante Polyneuropathie wurde bei gestörter spitz - stumpf - Diskriminierung angenommen (Tabelle 1). Bei pathologischen oder unklaren Befunden wurden ergänzende Untersuchungen durchgeführt.

Ergebnisse
In dem untersuchten Kollektiv wies die überwiegende Mehrzahl der Patienten eine chronische Veneninsuffizienz auf (vgl. Tabelle 2). Allerdings hatten nur 23 Patienten (23%) eine isolierte chronische Veneninsuffizienz, 1 Patient (1%) eine isolierte periphere arterielle Verschlusskrankheit als Ursache des therapieresistenten Ulkus. Bei allen anderen Patienten konnte eine Kombination von 2 oder mehr Ursachen nachgewiesen werden. Am häufigsten trat eine Kombination aus venösem und arteriellen Grundleiden auf (n = 32), gefolgt von einer Dreierkombination aus venöser, arterieller und vaskulitischer Ätiologie (n = 14).

Schlussfolgerungen
Patienten, bei denen ein therapieresistentes Ulkus als Indikation zur stationären Aufnahme gesehen wurde, weisen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle mehrere Ursachen auf, die als ätiologisch relevant gelten können. Dies deckt sich mit prospektiven Untersuchungen, nach denen Ulcera crurum venosa schneller abheilen, als solche anderer oder gemischter Genese (Mayer et al. 1994). Um den Patienten unnötig lange Leidenswege zu ersparen, sollten deshalb zu Beginn der Ulkus-Erkrankung systematische Untersuchungen zur Genese erfolgen. Die alleinige klinische Untersuchung ist zwar wegweisend, aber oftmals nicht ausreichend. Dies gilt zum Beispiel für die periphere arteriellen Verschlusskrankheit, da bei älteren polymorbiden Patienten eine Verkürzung der Gehstrecke und Ruheschmerzen bisweilen nicht durch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, sondern durch andere Grunderkrankungen wie eine Herzinsuffizienz oder orthopädische Beschwerden bedingt sein können. Interessant erscheint bei den vorliegenden Befunden das nicht seltene Auftreten von Hinweisen für eine Vaskulitis. Die betroffenen Patienten können durch eine immunsuppressive Therapie wesentlich in Bezug auf ihr Ulkusleiden, insbesondere bei sehr schmerzhaften Befunden, profitieren.

Bei den genutzten Untersuchungsmethoden zum Nachweis relevanter Ursachen der Ulkusgenese handelt es sich um einfache, in der klinischen Routine leicht einsetzbare Screeningverfahren. Bei pathologischen oder zweifelhaften Befunden können ergänzende Untersuchungen sinnvoll sein, wie die digitale Subtraktionsangiographie, evtl. mit gleichzeitiger Intervention bei pathologischem Knöchel-Arm-Druckindex.

Literatur

 

  1. O'Brien JF, Grace PA, Perry IJ, Burke PE. Prevalence and aetiology of leg ulcers in Ireland. Ir J Med Sci 2000; 169: 110-112.
  2. Mayer W, Jochmann W, Partsch H. Ulcus cruris: Abheilung unter konservativer Therapie. Eine prospektive Studie. Wien Med Wochenschr 1994; 144: 250-255.

 


Tabelle 1
Untersuchungsmethoden zusätzlich zu Anamnese, klinischem Befund und bakteriologischer Abstrichuntersuchung

Ulkusursache Untersuchungsmethode
chronische Veneninsuffizienz
  • digitale Photoplethysmographie
  • Dopplersonographie
  • Duplexsonographie
  • Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes
    (Neutral-Null-Methode)
arterielle Verschlusskrankheit
  • Knöchel-Arm-Arteriendruckindex
periphere Polyneuropathie
  • Prüfung der spitz-stumpf-Unterscheidung
Vaskulitis
  • Labor: Blutsenkungsgeschwindigkeit zirkulierende Immunkomplexe, antinukleäre Antikörper, positiver Rheumafaktor
  • ggf. Histologie
Diabetes mellitus
  • HbA1c
  • Blutzuckertagesprofil

 

Tabelle 2
Grunderkrankungen bei 101 Patienten mit chronischen Ulzerationen am Bein (Mehrfachnennungen möglich)
Grunderkrankung Anzahl
chronische Veneninsuffizienz 89
davon Thrombose in der Anamnese 56
periphere arterielle Verschlusskrankheit 55
Polyneuropathie 15
Vaskulitis 21