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Die Therapie chronischer Ulcera crurum mittels Vakuumversiegelungstechnik

Markus Stücker, Michael Herde, Klaus Hoffmann, Peter Altmeyer
Dermatologische Klinik der Ruhr-Universität Bochum
(Direktor: Prof. Dr. P. Altmeyer)

Dr. Markus Stücker
Zusammenfassung
Die sogenannte Vakuumversiegelung, auch vakuumassistierter Wundverschluß genannt, ist eine neuere Methode zur Lokaltherapie des Ulcus cruris. Sie ist besonders für stark sezernierende Wunde gut geeignet, da sie Wundsekret wirkungsvoll absaugt und allzu häufige Verbandswechsel vermeiden hilft. Unter der Therapie wird die mögliche bakterielle Kolonisation durch Hospitalkeime aus der Umgebung vermindert und die Wundgranulation gefördert. Die Durchblutung des Wundgrundes wird gesteigert. Obwohl kontrollierte Studien zur Vakuumversiegelung beim Ulcus cruris fehlen, scheint die Methode doch eine sinnvolle Ergänzung des Therapiespektrums zu sein.

Schlüsselwörter
Vakuumversiegelung, Ulcus cruris, Laser Doppler

Einleitung
Für die Behandlung des Ulcus cruris steht eine Vielzahl verschiedener Therapieverfahren zur Lokaltherapie zur Verfügung. Ein relativ neues Verfahren stellt die sogenannte Vakuumversieglung dar, auch vakuumassistierter Wundverschluß (vacuum assisted closure V.A.C.) genannt. Die Vakuumbehandlung wurde initial vor allem bei komplizierten offenen Frakturen in der Unfallchirurgie eingesetzt (Fleischmann et al. 1993). Später wurde das Einsatzgebiet auf chronische Wunden ausgeweitet. Die Methode der Vakuumversiegelung kommt beim Ulcus cruris zum einen zur Wundbehandlung des Ulkus selber, zum anderen aber auch als Wunddressing nach Mashgraft-Transplantation in Betracht. Im folgenden werden zunächst die Wirkprinzipien und möglichen Einsatzgebiete, dann die praktische Handhabung der Vakuumversiegelung beschrieben.

Wirkprinzipien und Einsatzgebiete
Wesentliche Bestandteile des Vakuumsystems sind einerseits ein Schwamm aus Polyvinylalkohol (PVA) mit innenliegender Drainage und eine Vorrichtung zur Erzeugung eines Unterdrucks. Durch intermittierenden oder permanenten Unterdruck wird Wundsekret wirkungsvoll abgesaugt. Daraus resultiert ein rascher Rückgang des Wundödems (Argenta u. Morykwas 1997). Gerade bei stark sezernierenden Wunden läßt sich das Prinzip der feuchten Wundheilung realisieren, ohne gehäufte Verbandswechel in Kauf nehmen zu müssen, was wiederum bezüglich der Behandlungskosten positiv zu Buche schlägt..

Die luftdichte Folie verhindert eine Kontamination aus der Umgebung, was insbesondere im Krankenhausmilieu mit dem Auftreten multiresistenter Problemkeime ein Vorteil sein kann (Jukema et al. 1997). Durch die Unterdruckbehandlung kommt es im Tiermodell ab dem vierten Tag zu einer signifikanten Verminderung der Bakteriendichte (Morykwas et al. 1997). Ein direkter Zusammenhang zwischen bakterieller Kontamination und verschlechterter Abheilung chronischer Wunden wird immer wieder diskutiert (Seiler et al. 1979, Daltrey et al. 1981). Die Behandlung von Wundinfekten ist dann auch eine besondere Stärke der Vakuumversiegelung (Fleischmann et al. 1997).

Durch die Unterdruckbehandlung läßt sich in akuten Wunden eine Steigerung des Laser Doppler Flusses erzielen (Morykwas et al. 1997). In einer eigenen Pilotstudie wurde bei 5 Patientinnen die Auswirkung einer Vakuumversiegelung auf den Laser Doppler Fluß untersucht. Alle Patientinnen hatten Ulcera crurum im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms, die Knöchelarteriendrucke waren normal. Über 48 h wurde ein intermittierenden Unterdruck von 50 mmHg über 5 min mit jeweils zweiminütigen Pausen angewendet. Vor und 1 h nach Beendigung der Behandlung wurde mit dem Laser Doppler Perfusion Imager (Lisca Development, Linköping, Schweden) in einem 3 x 3 cm großen Areal der Laser Doppler Fluß bestimmt (Methode siehe: Stücker et al. 1995). Bei 4 der 5 Patientinnen war der Laser Doppler Fluß bereits nach dieser kurzen Behandlung dauerhaft erhöht, bei einer unverändert (Abb. 1). Dies weist auf eine nachhaltige Steigerung der kutanen Perfusion hin. Klinisch ist regelmäßig ein kräftig durchblutetes Granulationsgewebe zu sehen (Abb. 2). Die genauen Ursachen dieser Veränderungen des Laser Doppler Flusses sind nicht bekannt. Diskutiert wird eine direkte Steigerung der Blutflußgeschwindigkeit durch den Unterdruck sowie eine verbesserte Mikrozirkulation durch eine Verminderung des Wundödems.

Sowohl kontinuierlicher als auch intermittierender subatmosphärischer Druck können im Tiermodell (Morykwas 1997) und beim Einsatz am Menschen die Ausbildung von Granulationsgewebe steigern (Mullner et al. 1997, Mendez-Eastman 1998). Um das Einwachsen des Gewebes in den Schwamm zu maximieren, wurde eine Porenweite von 400 bis 600 mm gewählt, die dies besonders begünstigen soll (Wake et al. 1994). Offenbar wird allein schon durch die mechanische Belastung des Gewebe ein Proliferationsreiz gesetzt (Ilizarov 1989). Da die Unterdruckbehandlung sowohl die Wunde reinigen, als auch die Granulation fördern kann, erscheint es naheliegend, die Methode in der Therapie chronischer Wunden wie Decubitalulcera (Wechselberger et al. 1996) und Ulcera crurum einzusetzen (Thiele und Kohler 1997) (Tab. 1)

Offenbar wird auch die Epithelisierung durch eine Unterdruckbehandlung gesteigert. So erfolgte im Tiermodell die Reepithelisierung an den Entnahmestellen von Spalthauttransplantaten unter der Vakuumbehandlung schneller als unter einfacher Okklusivbehandlung (Genecov et al. 1998). Die Einheilungsrate von Hauttransplantaten kann durch die Anwendung von Unterdruck verbessert werden (Blackburn et al. 1998). In die gleiche Richtung weist ein verbessertes Überleben von Hautlappen bei Verschiebeplastiken bei Tieren (Morykwas et al. 1997)

Praktische Handhabung:
Vor Applikation des PVA Schwammes auf einer chronischen Wunde wie dem Ulcus cruris sollte ein sorgfältiges Debridement erfolgen. Der Schwamm wird entsprechend der Größe der zu behandelnden Wunde ausgewählt und ggf. passend geschnitten (Abb. 3). Die Schwämme in unterschiedlichen Größen mit eingebetteter Drainage sind kommerziell erhältlich. Mit dem Schwamm wird die Ulzeration und ein schmaler Streifen der angrenzenden gesunden Haut abgedeckt. Anschließend wird eine durchsichtige, luftdichte Folie aufgeklebt. Es hat sich in der Praxis bewährt, hierzu jeweils mehrere überlappende Streifen zu nutzen, da sehr große Folien oft nur schwer handhabbar sind. In jedem Fall erfordert der luftdichte Folienverschluß zunächst etwas Übung. Vor dem Aufkleben der Folie ist die Haut von Schuppen und evtl. vorhandenen Salbenresten zu reinigen.
Gelpräparationen können das Abdichten im Bereich von Konturunregelmäßigkeiten und der epikutanen Drainageausleitung erleichtern.
Die epikutan aus dem Schwamm abgeleitete Drainage wird dann an eine Pumpvorrichtung zur Erzeugung eines Unterdruckes angeschlossen. Die einfachste Lösung sind hier herkömmliche Redonflaschen, die allerdings den Nachteil eines initial recht hohen und dann allmählich nachlassenden Druckes zu haben. Für den Einmalgebrauch stehen Vakuumpumpen mit Druckmesser zur Kontrolle des bestehenden Unterdruckes zur Verfügung, bei denen manuell der Unterdruck definiert werden kann (Coloplast, Hamburg, Deutschland). Mit Hilfe spezieller maschineller Vakuumpumpen ist es möglich, den Unterdruck in seiner Intensität genau zu definieren und einen intermitterenden Unterdruck zu erzeugen (V.A.C. Vakuumquellen, KCI Therapie Geräte, Höchstadt, Deutschland). Diese Pumpen haben den Vorteil, daß sie ein akustisches Warnsignal geben, wenn im an sich luftdichten System, insbesondere im Bereich der Folie, eine undichte Stelle aufgetreten ist. Ein gewisser Nachteil der Pumpen ist, daß sie nicht völlig geräuschlos arbeiten. Um die Mobilität der Patienten zu erhalten, können die Patienten selber die Verbindung zur Vakuumpumpe lösen oder auch, bei Einsatz von Redonflaschen, diese mit sich führen.
Folie und Schwamm sollten etwa alle 48 h gewechselt werden (Argenta u. Morykwas 1997), es werden jedoch auch Intervalle von bis zu 1 Woche empfohlen (Fleischmann u. Russ 1996). Beim Einsatz der Vakuumversiegelung nach Spalthauttransplantation wird zunächst das Transplantat mit einem nicht-adhäsiven Wundverband abgedeckt und darauf dann der Schwamm plaziert. Das übrige Vorgehen bleibt unverändert.

Komplikationen der Vakuumversiegelung
Bisweilen treten bei den Ulkuspatienten Schmerzen unter der Vakuumversiegelung auf, die beim Ulcus cruris bis in die Tiefe der Wade ausstrahlen können. Diese Schmerzen verschwinden in der Regel sofort, wenn der Unterdruck beendet wird. Meist läßt sich die Behandlung mit der Vakuumversiegelung fortsetzen, wenn der Unterdruck reduziert wird oder von einer Intervallbehandlung, die intensiver zu wirken scheint, auf eine kontinuierliche Behandlung umschaltet.
Werden die Schwämme länger als 48 h belassen, kann das Granulationsgewebe so in den Schwamm einwachsen, daß es zu geringen Blutungen beim Verbandswechsel kommt, die aber regelmäßig spontan sistieren. Wird das Vakuumsystem undicht, besteht die Gefahr einer Wundinfektion. Insofern ist die Warnfunktion der maschinellen Pumpen, die derartige Undichtigkeiten sofort akustisch melden, ein großer Vorteil. Insgesamt wird das Auftreten von Komplikationen als selten beschrieben, was sich auch mit den eigenen Beobachtungen deckt.

Kontraindikationen
Mit der Therapie des Ulcus cruris mit der Vakuumversiegelung sollte man bei Patienten mit Störungen des Gerinnungssystems zurückhaltend sein. Malignes Tumorwachstum im Ulkusbereich sollte ausgeschlossen sein, ebenso eine chronische Osteomyelitis.

Zusammenfassende Wertung
Die Vakuumversiegelung stellt eine sinnvolle Erweiterung des Spektrums der lokalen Ulkustherapie dar. Besonders sehr exsudative und stark fibrinös belegte Ulcera crurum scheinen von dieser Behandlungsmethode zu profitieren. Obwohl bislang entsprechende kontrollierte prospektive Studien ausstehen, scheint die Vakuumversiegelung den Heilungsprozeß bei chronischen Ulcera crurum beschleunigen zu können. Näher untersucht werden sollte in weiteren Studien, wie sich der Unterdruck auf die spezifischen Mikrozirkulationsstörungen bei chronischer Veneninsuffizienz auswirkt.

Effekte der Vakuumversiegelung beim Ulcus cruris

 

  • Evakuierung von Wundsekret
  • Prinzip der feuchten Wundbehandlung
  • Schutz vor bakterieller Kontamination
  • Verminderung der bakteriellen Kolonisation der Ulcera
  • Steigerung der kutanen Perfusion
  • Vermehrte Ausbildung von Granulationsgewebe

 

Literatur
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